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地域包括ケアシステムの構築に向けて

 
 日本は、諸外国に例をみないスピードで高齢化が進行しています。
 65歳以上の人口は現在3,000万人を超えており(国民の約4人に1人)、2042年の約3,900万人でピークを迎え、その後も75歳以上の人口割合は増加し続けることが予想されています。
 このような状況の中、団塊の世代(約800万人)が75歳以上となる2025年(平成37年)以降は、国民の医療や介護の需要がさらに増加することが見込まれています。  
 このため、厚生労働省においては2025年(平成37年)を目途に、高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援の目的のもとで、可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域の包括的な支援・サービス提供体制(地域包括ケアシステム)の構築を推進しています。(厚生労働省HPより抜粋)
 
 愛知県においては団塊の世代の人口が特に多く急激に高齢者が増加するということ、県内都市部と中山間地域における高齢化率、社会資源の格差が非常に大きいということが特徴といえます。 このような状況において、従来の介護保険サービスのように一律なサービス提供体制ではなく、地域の課題、社会資源の実情等に応じた「高齢者が安心して生活できる仕組みづくり」が、地域包括ケアシステムであり、地域包括ケアネットワークと言われています。


 地域包括ケアシステムの構築に向けて、地域の現状共有、課題抽出、仕組みづくりの検討、ネットワークの構築等を目的とする会議体として、「地域ケア会議」の活用が介護保険法に規定されました。 あいち介護予防支援センターでは平成24年度から「地域包括支援センターケアマネジメント強化事業」として、市町村における地域ケア会議の運営等支援を実施してきました。今後の各地域での地域ケア会議開催において参考となるよう、資料をまとめて掲載しましたのでご活用下さい。

この資料の使い方


 今回お示しする地域ケア会議の開催方法・体制ツール等は一例ですので、地域に合った方法で開催して下さい。また、既に各地域で地域ケア会議を開催していることと思います。まずは形式にとらわれすぎず、地域ケア会議を開催してみて、それから、うまくいかなかったこと、課題の抽出、メンバー選びなど、困りごとの項目について本資料・ツールを参照していただくとよいと思います。
 まずは、地域ケア会議を地域ごとの方法で開催してみましょう!!

はじめに 「地域ケア会議の進め方(愛知県版)」の作成について(PDF:527KB)

 地域ケア会議の進め方

 第1章 地域ケア会議の活用

 地域ケア会議の活用に向けて、地域包括ケアシステムの中でのケア会議の位置付け、ケア会議の階層ごとのねらいや体制整備に向けてのヒントとして参照してください。
第1章 地域ケア会議の活用(PDF:3120KB)


 第2章 個別事例の地域ケア会議の開催に向けて

 地域ケア会議のうち、個別事例の地域ケア会議を開催する際の地域包括内部での事前準備の手順とポイントを中心に掲載。個別事例の地域ケア会議を開催する意義や事例をみる際のアセスメントのポイントも掲載しているため、地域包括の新入職員の方々も参考にしていただける内容としています。
第2章 個別事例の地域ケア会議開催に向けて(PDF:1578KB)
第2章 参考資料(様式例)(エクセル:44KB)
第2章 事例概要の記載例(様式例)(PDF:107KB)


 第3章 地域ケア個別会議の運営 〜会議運営(当日)のポイント〜

 地域ケア個別会議を開催する際の大まかな流れ、押さえておきたいポイントを中心に掲載。地域ケア個別会議の中で「地域課題」の抽出をする際の視点や、地域課題の蓄積方法等のヒントも掲載しています。
第3章 地域ケア個別会議の運営(PDF:1818KB)
第3章 参考資料(様式例)(PDF:98KB)

 

 研修例とワークシート(地域包括支援センターケアマネジメント強化事業研修資料等)

 広域支援員を講師として派遣し、研修会を実施しました。依頼元の現状に応じて内容を検討し、効果的な研修になるよう調整をはかりました。
地域ケア会議を開催する際にはケアマネや介護事業所の協力が不可欠です。地域ケア会議の啓発を図るため、個別事例を重視した研修会や具体的な地域の仕組みづくりをイメージしてもらうための研修等、状況に応じた勉強会を開催すると良いでしょう。研修の実施例として掲載しますので、参考にして下さい。

お悩み@ 個別事例から「地域課題」を抽出できない

 個別事例のアセスメントを丁寧に実施することで、課題抽出の手順を学習。
 実際の個別事例を元に、現状把握、困りごとの要因や背景の分析→課題の整理→地域に共通する課題を選ぶ…という過程で演習を実施しました。
 主な受講対象者:行政、地域包括職員、ケアマネ等

  研修会の実施例
 ・ 研修会の全体の流れ 1(PDF:149KB)
 ・ ワークシート 1(エクセル:44KB)
 ・ 研修会の全体の流れ 2(PDF:144KB)
 ・ ワークシート 2(PDF:103KB)


お悩みA 抽出した「地域課題」を具体的な仕組みづくりにつなげたい

 地域課題をあらかじめ提示し、それに対して「あったらいいな」という地域の仕組み、社会資源等の対策をグループワーク形式で検討した(例1)。
 事例をもとに具体的な仕組みづくりまで検討する場合、お悩み@のワークを基本としつつ、最後に「課題の解決に向けて“あったらいいな”という具体的な取組みを考える」ワークを入れ、個別事例から一連の流れで学習した(例2)。
 主な受講対象者:行政、地域包括職員、ケアマネ、介護事業所職員の多職種等

  研修会の実施例
 ・研修会の全体の流れ 1(PDF:161KB)
 ・ワークシート 1(PDF:93KB)
 ・研修会の全体の流れ 2(PDF:185KB)
 ・ワークシート 2(PDF:87KB)


お悩みB 地域包括ケア推進のため多職種のネットワークづくりに取り組みたい

 地域の高齢者を支援するための課題として、地域包括ケアシステムについての共通認識をもった上で、多職種の連携を強化するための研修を実施しました。専門職の連携強化により高齢者が地域で安心して生活できる地域のネットワーク構築につなげることと、不足する社会資源や地域課題発見の機会とすることができます。
 研修会では講義で共通認識をもった上で、地域の現状を行政、地域包括が報告し、地域で高齢者の生活を支援するにあたっての連携の課題や必要な取組み等を検討しました。
 主な受講対象者:行政、地域包括職員、ケアマネ、介護事業所職員の多職種、
         民生委員、ボランティア代表等

  研修会の実施例
 ・研修会の全体の流れ(PDF:171KB)
 ・発表例(PDF:734KB)

 地域包括支援センターケアマネジメント強化事業 概要と実績

 ※事業は平成26年度をもって終了しました。


【事業報告書】※あいち介護予防支援センター年報より抜粋
  平成24年度(PDF:225KB)
  ○平成25年度(PDF:307KB)
  ○平成26年度(PDF:531KB)




【事業概要】
 市町村及び地域包括支援センター等からの依頼により、広域支援員又は専門職を派遣します。
 ・支援内容 地域ケア会議についての勉強会、地域ケア会議開催までの準備、地域ケア会議
       での助言、地域包括ケアシステム構築についての勉強会等、地域の実情に応じた
       講義、演習。
事業概要・派遣事例資料はこちら(平成25年度派遣事例)(PDF851KB)
  
事業名 地域包括支援センターケアマネジメント強化事業
内容 下記の内容に応じた広域支援員及び専門職を派遣する。
@ 「地域ケア会議」の準備、開催、運営に関する勉強会の講師
A 「地域ケア会議」におけるファシリテーターに対する助言及び支援
B 地域包括支援センターの業務評価方法に関する助言及び支援
C 市町村区域を越えた広域的連絡会議における助言及び支援
D 地域資源との連携に関する研修会等の講師
E 個別事例を中心とした「地域ケア会議」、「事例検討会」における助言
F 高齢者虐待防止に資する連携協力体制構築を中心とした「地域ケア会議」への派遣 ※
対象となる機関 @ 県内各市町村
A 県内各地域包括支援センター
B その他地域包括ケアシステム構築のため必要とされる団体等であって、あいち介護予防支援センター長が認めるもの。
※F高齢者虐待事例については、緊急対応が必要な事例に対する専門職派遣はできません
 (緊急対応が必要な高齢者虐待事例に対する高齢者虐待対応専門職チーム(有料)の派遣は、
  社会福祉士会と弁護士会が実施しております。愛知県社会福祉士会に直接ご相談下さい。)

 実施要綱 愛知県実施要綱(PDF:109KB)
あいち介護予防支援センター実施要項(PDF:162KB)